Лікування анальної тріщини: консервативна терапія, ботулотоксин чи операція

Анальна тріщина — одна з найчастіших причин сильного болю під час дефекації. З нею звертаються до сімейного лікаря, терапевта, хірурга і проктолога. Більшість гострих тріщин загоюється без операції, але хронічна тріщина без правильної тактики може турбувати пацієнта місяцями. Розбираємо, як відрізнити гостру тріщину від хронічної, коли достатньо консервативного лікування, де місце ботулотоксину і кому показана операція — за настановами Американського товариства колоректальних хірургів (ASCRS) 2023 року.

Коротко. Гостра тріщина (до 6 тижнів) — спершу консервативне лікування: харчові волокна, теплі сидячі ванночки, корекція стільця. Так загоюється приблизно половина гострих тріщин. Хронічна тріщина — місцеві препарати, що розслаблюють сфінктер: нітрати або блокатори кальцієвих каналів (вони так само ефективні, але краще переносяться). Ботулотоксин — альтернатива місцевим засобам або наступний крок після них. Латеральна внутрішня сфінктеротомія загоює тріщину найнадійніше, але має ризик нетримання, тому її не роблять пацієнтам з високим ризиком порушення тримання. Атипова тріщина (бічна, множинна, безболісна) — привід шукати хворобу Крона, інфекції чи пухлину.

Що таке анальна тріщина і чому вона не загоюється

Анальна тріщина — це лінійний дефект слизової анального каналу, який зазвичай тягнеться від зубчастої лінії до анального краю. Найчастіший пусковий механізм — травма твердим калом при закрепі, рідше — часта діарея.

Тріщина не загоюється через замкнене коло:

1. Біль викликає спазм внутрішнього анального сфінктера.
2. Спазм підвищує тиск в анальному каналі й погіршує кровопостачання тканин у зоні тріщини, особливо по задній середній лінії.
3. Ішемія заважає загоєнню, а кожна дефекація знову травмує тріщину.

Тому лікування типової хронічної тріщини з підвищеним тонусом сфінктера — консервативне, ін'єкційне й хірургічне — спрямоване передусім на те, щоб зняти спазм сфінктера і відновити кровопостачання. Якщо тонус сфінктера не підвищений (наприклад, після пологів), тактика інша — про це нижче.

Симптоми та діагностика

Типова картина:

• різкий, ріжучий біль під час дефекації, який може тривати від кількох хвилин до кількох годин після неї;
• яскраво-червона кров на туалетному папері або на поверхні калу;
• страх дефекації, через який пацієнт стримує позиви, і закреп посилюється.

Огляд. Тріщину зазвичай видно під час обережного розведення сідниць. Через біль пальцеве дослідження й аноскопію у гострий період часто відкладають або проводять дуже обережно. Типова локалізація — задня середня лінія; передня трапляється рідше і частіше в жінок, зокрема після пологів.

Гостра чи хронічна тріщина

Коли тріщина атипова

Насторожують:

• розташування збоку від середньої лінії;
• кілька тріщин одночасно;
• безболісна тріщина, широкий або глибокий дефект;
• відсутність загоєння, попри правильне лікування.

За настановами ASCRS, бічні або множинні тріщини можуть свідчити про хворобу Крона, ВІЛ-інфекцію, гематологічні злоякісні захворювання, сифіліс або туберкульоз (огляд настанов ASCRS в American Family Physician). Таким пацієнтам потрібне обстеження: огляд під знеболенням, біопсія, обстеження на інфекції, колоноскопія за показаннями. Не можна забувати й про рак анального каналу, який може маскуватися під тріщину, що не загоюється.

Консервативне лікування: основа для всіх

Консервативні заходи потрібні кожному пацієнту з тріщиною — і з гострою, і з хронічною, і після операції.

• Харчові волокна — їжа, багата клітковиною, і препарати, що збільшують об'єм калу (наприклад, псиліум). Мета — м'який, оформлений стілець без натужування.
• Достатнє вживання рідини, за потреби — м'які осмотичні проносні.
• Теплі сидячі ванночки — зменшують спазм сфінктера і біль.
• Режим дефекації — не стримувати позиви й не сидіти довго в туалеті.
• Знеболення — короткими курсами; місцеві анестетики полегшують біль, але самі не загоюють тріщину.

За даними ASCRS, лише ванночки і засоби, що збільшують об'єм калу, загоюють приблизно половину гострих тріщин. Що раніше розпочато лікування, то вища ймовірність загоєння.

Місцеві засоби, що розслаблюють сфінктер

Якщо тріщина хронічна або гостра не загоюється на консервативному лікуванні, наступний крок — «хімічна сфінктеротомія»: місцеві препарати, які тимчасово знижують тонус внутрішнього сфінктера.

Нітрати (нітрогліцерин)

• Мазь з нітрогліцерином зазвичай наносять в анальний канал двічі на день протягом 6–8 тижнів.
• Загоює приблизно половину хронічних тріщин.
• Головний недолік — головний біль: він виникає щонайменше в 30% пацієнтів, і до 1 із 5 припиняє лікування через нього. Нижчі концентрації дають менше сильних головних болів при схожій частоті загоєння.

Блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, ніфедипін)

• Місцевий дилтіазем або ніфедипін у формі мазі чи гелю, також курсом 6–8 тижнів.
• За настановами ASCRS, вони так само ефективні, як нітрати, але мають менше побічних ефектів, тому їх можна використовувати як першу лінію.
• Пероральні блокатори кальцієвих каналів для лікування тріщини не рекомендовані: побічних ефектів більше, а ефективність, імовірно, нижча.

Місцеві засоби не «лікують» тріщину напряму — вони дають їй змогу загоїтися, знімаючи спазм. Тому важливо пояснити пацієнту: лікування триває тижні, а не дні, і переривати курс після зменшення болю не можна.

Ботулотоксин: коли і кому

Ботулінічний токсин типу А вводять у внутрішній анальний сфінктер. Він на кілька місяців розслабляє сфінктер, і за цей час тріщина може загоїтися.

Місце в алгоритмі за ASCRS:

• як перша лінія — ефективність подібна до місцевих засобів;
• як друга лінія після невдалого лікування нітратами чи блокаторами кальцієвих каналів — помірно підвищує частоту загоєння і може допомогти уникнути операції;
• поєднання з місцевими нітратами, ймовірно, підвищує частоту загоєння.

Безпека. Тимчасове нетримання виникає приблизно в 5% пацієнтів і минає разом з дією препарату. Менші дози так само ефективні, як більші, і рідше викликають нетримання.

Кому ботулотоксин особливо доречний: пацієнтам, яким бажано уникнути незворотного розсічення сфінктера, — з підвищеним ризиком нетримання, після пологів, після попередніх аноректальних операцій. Мінус — тріщина може рецидивувати, коли дія препарату закінчиться.

Хірургічне лікування

Латеральна внутрішня сфінктеротомія

Латеральна внутрішня сфінктеротомія (ЛВС) — часткове розсічення внутрішнього сфінктера збоку від тріщини. Це найефективніший метод: за даними огляду настанов ASCRS, загоєння досягає щонайменше 88% зі стійким результатом до 6 років.

Показання:

• хронічна тріщина, що не загоїлася на місцевому лікуванні та/або ботулотоксині;
• за ASCRS, ЛВС можна запропонувати і як перший метод окремим пацієнтам з хронічною тріщиною, які ще не отримували медикаментозного лікування, — після обговорення ризиків.

Головний ризик — нетримання. За різними даними, його частота після операції сягає 30%, тому:

• не роблять ЛВС пацієнтам із запальними захворюваннями кишечника, після попередніх аноректальних операцій, з травмою сфінктера (зокрема акушерською);
• обмеження розрізу до рівня верхівки тріщини зберігає ефективність і зменшує ризик нетримання;
• відкрита і закрита техніки ЛВС дають порівнянні результати.

Альтернативи сфінктеротомії

Для пацієнтів з високим ризиком нетримання застосовують операції, що зберігають сфінктер:

• анокутанне клаптеве закриття тріщини (advancement flap) — окремо або разом з ботулотоксином чи обмеженою сфінктеротомією;
• фісуректомія — висічення фіброзних країв тріщини, часто разом з ботулотоксином.

Особливі клінічні ситуації

• Після пологів. Тріщина частіше розташована спереду, а тонус сфінктера може бути не підвищеним, а зниженим. Сфінктеротомії уникають; основа лікування — консервативні заходи, місцеві засоби, за потреби — клаптеві операції.
• Хвороба Крона. Тріщини часто атипові й безболісні. Лікування спрямоване насамперед на основне захворювання; сфінктеротомії уникають.
• Рецидивна тріщина. Даних про повторну ЛВС чи повторне введення ботулотоксину мало. Короткострокові результати прийнятні, з низьким ризиком нетримання, але рішення ухвалюють індивідуально.
• Тріщина разом з гемороєм. Часте поєднання; хірургічне лікування гемороїдальної хвороби планують з урахуванням спазму сфінктера.

Алгоритм лікування анальної тріщини

1. Будь-яка тріщина → консервативне лікування: волокна, рідина, ванночки, режим дефекації.
2. Атипова тріщина → обстеження на хворобу Крона, інфекції, пухлини до вибору лікування.
3. Хронічна тріщина або гостра без загоєння → місцеві блокатори кальцієвих каналів або нітрати 6–8 тижнів.
4. Немає ефекту → ботулотоксин (або хірургічне лікування, якщо ризик нетримання низький).
5. Немає ефекту або рецидив → латеральна внутрішня сфінктеротомія; при високому ризику нетримання — клаптеві операції, фісуректомія.

Типові помилки

1. Лікувати хронічну тріщину лише проносними та знеболювальними свічками — без засобів, що розслабляють сфінктер, вона часто не загоюється.
2. Переривати місцеве лікування через 1–2 тижні, коли біль зменшився.
3. Не помічати атипову тріщину і пропустити хворобу Крона, інфекцію або рак анального каналу.
4. Пропонувати сфінктеротомію без оцінки ризику нетримання — після пологів, попередніх операцій, у літніх пацієнтів.
5. Не призначити консервативні заходи після операції — без нормалізації стільця тріщина може рецидивувати.

Часті запитання

Коли потрібна операція при анальній тріщині? Коли хронічна тріщина не загоїлася після курсу місцевих засобів (6–8 тижнів) та/або ботулотоксину, або часто рецидивує. За настановами ASCRS, окремим пацієнтам з хронічною тріщиною і низьким ризиком нетримання сфінктеротомію можна запропонувати і раніше — після обговорення ризиків. Пацієнтам з високим ризиком нетримання пропонують операції, що зберігають сфінктер.

Чим анальна тріщина відрізняється від геморою? Обидва стани проявляються кров'ю під час дефекації, але відрізняються болем. Для тріщини типовий різкий ріжучий біль під час і після дефекації. Внутрішній геморой частіше кровить без болю, а виражений біль при геморої зазвичай означає тромбоз зовнішнього вузла — тоді під час огляду видно напружений синюшний вузол. Тріщину видно як лінійний дефект в анальному каналі. Обидва стани часто поєднуються, тому огляд обов'язковий.

Скільки загоюється анальна тріщина? Гостра тріщина за правильного лікування зазвичай загоюється протягом кількох тижнів. Хронічна потребує курсу місцевих засобів 6–8 тижнів, а іноді — ботулотоксину чи операції.

Чи загоюється хронічна тріщина без операції? Так, у значної частини пацієнтів: місцеві засоби загоюють приблизно половину хронічних тріщин, ботулотоксин може допомогти тим, кому вони не допомогли. Операція потрібна, коли ці методи не дали результату.

Що краще: нітрогліцерин чи дилтіазем? Ефективність подібна. Місцеві блокатори кальцієвих каналів рідше викликають головний біль, тому ASCRS вважає їх прийнятною першою лінією.

Чи небезпечний ботулотоксин для тримання? Тимчасове нетримання виникає приблизно в 5% пацієнтів і минає разом з дією препарату. Менші дози так само ефективні й безпечніші.

Чи може тріщина бути ознакою раку? Типова тріщина по задній середній лінії зазвичай не пов'язана з раком. Але атипова тріщина або тріщина, що не загоюється попри лікування, потребує огляду фахівця і, за потреби, біопсії.

Розібрати тактику на клінічних випадках

Усі етапи — від консервативного лікування до ботулотоксину, сфінктеротомії й ускладнень після операції — детально розібрано на майстер-класі «Анальна тріщина: вибір оптимальної тактики лікування в різних клінічних ситуаціях». Лекцію веде Андрій Михайлович Бухенський — хірург-проктолог клінічної лікарні «Феофанія» (Київ). Окремо — лікування пацієнтів груп ризику і типові клінічні помилки. Запис можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.

На цю ж тему: майстер-класи «Гемороїдальна хвороба: сучасний алгоритм вибору тактики» і «Вчасна діагностика запальних захворювань кишечника в практиці хірурга та проктолога».

Джерела

• Davids JS та ін. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Diseases of the Colon & Rectum, 2023.
• Management of Anal Fissures: Guidelines From the American Society of Colon and Rectal Surgeons. American Family Physician, 2024.

Оновлено: 31 жовтня 2026 року.

Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря.