Helicobacter pylori: діагностика, схеми ерадикації та лікування
Helicobacter pylori — найчастіша хронічна бактеріальна інфекція людини і головна причина хронічного гастриту, виразкової хвороби та некардіального раку шлунка. Водночас саме в лікуванні H. pylori найчастіше трапляються помилки: тест на тлі ІПП, контроль ерадикації серологією, семиденна потрійна терапія з кларитроміцином. Розбираємо, кого обстежувати, який тест обрати і як підготувати пацієнта, які схеми ерадикації рекомендують Маастрихт VI/Флорентійський консенсус і настанови Американського коледжу гастроентерології (ACG) 2024 року та що робити після невдалого лікування.
Коротко. Для неінвазивної діагностики — дихальний уреазний тест або тест на антиген у калі (моноклональний); перед тестом відміняють ІПП і вонопразан за 2 тижні, антибіотики й вісмут — за 4 тижні. Серологію не використовують для контролю ерадикації. Там, де резистентність до кларитроміцину висока (понад 15%) або невідома, перша лінія — вісмутовмісна квадротерапія 14 днів. Потрійну терапію з кларитроміцином призначають лише за доведеної чутливості. Контроль ерадикації обовʼязковий — дихальним тестом або антигеном у калі, не раніше ніж через 4 тижні після лікування.
Кого обстежувати на H. pylori
Стратегія «тестуй і лікуй» (test-and-treat) — неінвазивне тестування пацієнтів з диспепсією і лікування, якщо інфекцію виявлено. За Маастрихт VI, вона виліковує більшість випадків виразкової хвороби, запобігає її ускладненням і допомагає частині пацієнтів з диспепсією, повʼязаною з H. pylori.
Кого обстежують:
- пацієнтів з диспепсією без тривожних симптомів;
- пацієнтів з виразковою хворобою — активною або в анамнезі, зокрема з ускладненнями;
- пацієнтів з MALT-лімфомою шлунка;
- пацієнтів, які починають тривалий прийом аспірину чи НПЗП і мають ризик виразки: НПЗП, аспірин і H. pylori — незалежні чинники ризику виразки та її ускладнень;
- родичів першого ступеня хворих на рак шлунка;
- за ACG 2024 — дорослих членів домогосподарства людини з підтвердженою інфекцією, а також пацієнтів з атрофічним гастритом і кишковою метаплазією шлунка;
- пацієнтів з незрозумілою залізодефіцитною анемією та імунною тромбоцитопенією;
- за дефіциту вітаміну B12 звʼязок з H. pylori можливий, але дані щодо ефекту ерадикації менш переконливі.
Коли одразу ендоскопія, а не «тестуй і лікуй». При тривожних симптомах (схуднення, дисфагія, кровотеча, анемія, пальповане утворення), у старших пацієнтів — вікову межу визначають з урахуванням регіонального ризику раку шлунка, — а також при обтяженому сімейному анамнезі щодо раку шлунка потрібна ендоскопія з біопсією.
Методи діагностики
| Метод | Коли використовують | Особливості |
|---|---|---|
| Дихальний уреазний тест (¹³C) | Первинна діагностика і контроль ерадикації | За Маастрихт VI — найточніший неінвазивний тест |
| Антиген H. pylori у калі | Первинна діагностика і контроль ерадикації | Варто використовувати валідовані тести на основі моноклональних антитіл |
| Серологія (IgG) | Окремі ситуації: кровотеча з виразки, MALT-лімфома, рак шлунка, атрофія, нещодавній прийом антибіотиків чи ІПП | Не відрізняє активну інфекцію від перенесеної — не підходить для контролю ерадикації |
| Швидкий уреазний тест, гістологія | Під час ендоскопії | Біоптати з антрального відділу і тіла шлунка |
| Культура, молекулярні тести (ПЛР) | Визначення чутливості до антибіотиків | Дають змогу підібрати терапію за чутливістю |
Як підготувати пацієнта до тесту
Ці препарати пригнічують H. pylori і дають хибнонегативний результат:
- інгібітори протонної помпи (ІПП) і калій-конкурентні блокатори кислоти (вонопразан) — відмінити щонайменше за 14 днів до тесту;
- антибіотики та препарати вісмуту — щонайменше за 4 тижні.
Якщо на цей час пацієнту потрібне полегшення симптомів, можна тимчасово використовувати блокатори H2-рецепторів та антациди, дотримуючись інструкції конкретного тесту.
Сучасні схеми ерадикації H. pylori: Maastricht VI та ACG 2024
Головна проблема — зростання резистентності, насамперед до кларитроміцину. Маастрихт VI зазначає, що поріг резистентності до кларитроміцину 15%, запропонований раніше, нині перевищено в більшості регіонів ВООЗ, і закликає до систематичного визначення чутливості.
Перша лінія за Маастрихт VI
- Терапія за чутливістю до антибіотиків — найкращий варіант, якщо визначення чутливості доступне.
- Якщо резистентність до кларитроміцину висока (понад 15%) або невідома — вісмутовмісна квадротерапія: ІПП + вісмут + тетрациклін + метронідазол.
- Якщо вісмутовмісна квадротерапія недоступна — невісмутова квадротерапія (concomitant): ІПП + кларитроміцин + амоксицилін + метронідазол.
- Потрійна терапія з кларитроміцином (ІПП + кларитроміцин + амоксицилін) — лише якщо її ефективність доведено локально або чутливість до кларитроміцину відома.
- Тривалість вісмутовмісної квадротерапії — 14 днів. Десятиденні схеми теж дають добрі результати в різних регіонах, але стандартом лишаються 14 днів.
Місцеву частоту успішної ерадикації варто відстежувати, щоб переконатися, що обрана схема працює.
Що змінили настанови ACG 2024
Американський коледж гастроентерології у 2024 році змінив основну рекомендацію:
- перша лінія для пацієнтів, які раніше не лікувалися, — оптимізована вісмутовмісна квадротерапія 14 днів (сильна рекомендація);
- якщо вона неможлива — потрійна терапія з рифабутином або подвійна терапія блокатором калієвих каналів (вонопразан) з амоксициліном — там, де вони доступні;
- потрійну терапію ІПП + кларитроміцин не рекомендують, якщо не визначено чутливість до антибіотиків.
Оптимізована вісмутовмісна квадротерапія за ACG 2024
| Препарат | Доза | Кратність |
|---|---|---|
| ІПП | Стандартна доза | 2 рази на день |
| Вісмуту субцитрат або субсаліцилат | 120–300 мг (субцитрат) або 300 мг (субсаліцилат) | 4 рази на день |
| Тетрациклін | 500 мг | 4 рази на день |
| Метронідазол | 500 мг | 3–4 рази на день |
Тривалість — 14 днів. Перед призначенням перевіряють протипоказання, взаємодії й доступність препаратів, а також ураховують місцеві настанови.
Алергія на пеніцилін. Вісмутовмісна квадротерапія не містить амоксициліну, тому для пацієнтів з алергією на пеніцилін вона — основний варіант.
Після невдалої ерадикації
- Не повторювати антибіотики, до яких резистентність імовірна, — насамперед кларитроміцин і левофлоксацин.
- Якщо першою була схема з кларитроміцином — вісмутовмісна квадротерапія.
- Якщо першою була оптимізована вісмутовмісна квадротерапія, за ACG 2024 одним із варіантів наступної лінії є потрійна терапія з рифабутином. Схеми з левофлоксацином доцільно застосовувати за підтвердженої чутливості H. pylori до фторхінолонів: резистентність до левофлоксацину, як і до кларитроміцину, різко зросла. Вибір лікування залежить від попередніх антибіотиків, алергії, доступності препаратів і місцевих настанов.
- Після кількох невдач — визначення чутливості (культура або молекулярні методи) і терапія за її результатами.
Маастрихт VI також розглядає як варіант високодозову подвійну терапію ІПП або вонопразаном з амоксициліном.
Контроль ерадикації
- Контроль після лікування обовʼязковий для всіх пацієнтів.
- Методи — дихальний уреазний тест або антиген у калі; серологія не підходить.
- Тест проводять не раніше ніж через 4 тижні після завершення антибіотиків і щонайменше через 2 тижні після відміни ІПП чи вонопразану (ACG 2024).
- Якщо інфекція зберігається — терапія другої лінії за принципами вище.
Типові помилки
- Тест на тлі ІПП — хибнонегативний результат і пропущена інфекція.
- Серологія для контролю ерадикації — антитіла зберігаються місяцями й роками після успішного лікування.
- Семиденна потрійна терапія з кларитроміцином «за замовчуванням» без даних про чутливість.
- Повтор кларитроміцину після невдалої першої схеми.
- Відсутність контролю ерадикації — пацієнт вважає себе вилікуваним, а інфекція і ризик ускладнень зберігаються.
- Призначення ерадикації без тесту «про всяк випадок» — зайві антибіотики і зростання резистентності.
Часті запитання
Чи треба лікувати H. pylori, якщо немає скарг? Слідом за Кіотським консенсусом Маастрихт VI розглядає H. pylori-гастрит як інфекційне захворювання, тому ерадикацію зазвичай пропонують кожному пацієнту з підтвердженою інфекцією. Вона знижує ризик виразкової хвороби та раку шлунка.
Чи потрібно обстежувати членів сімʼї? Рекомендовано обстежувати родичів першого ступеня хворих на рак шлунка. ACG 2024 також радить обстежувати дорослих членів домогосподарства людини з підтвердженою H. pylori — неінвазивними тестами, а не серологією.
Чи можна робити дихальний тест, якщо пацієнт приймає ІПП? Ні. ІПП і вонопразан відміняють щонайменше за 14 днів до тесту, інакше результат може бути хибнонегативним. На цей час можна тимчасово використовувати блокатори H2-рецепторів або антациди.
Скільки триває лікування H. pylori? Стандарт для вісмутовмісної квадротерапії — 14 днів. Коротші курси менш ефективні, особливо за високої резистентності.
Чому ерадикація не вдалася? Найчастіші причини — резистентність до кларитроміцину чи метронідазолу, недостатнє пригнічення кислотності, порушення режиму прийому, повторне використання тих самих антибіотиків.
Розібрати діагностику і лікування H. pylori на практиці
Кого і коли обстежувати, як підготувати пацієнта до тесту, актуальні схеми ерадикації, тактику після невдалого лікування, а також звʼязок H. pylori з дефіцитами розібрано на майстер-класі «Helicobacter pylori без помилок: діагностика, лікування, сучасні рекомендації». Лекцію веде Юлія Сергіївна Ярова — гастроентерологиня, ендоскопістка, лікарка ультразвукової діагностики, членкиня Української гастроентерологічної асоціації. Запис можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.
Також на тему:
- «ГЕРХ, гастроезофагеальний рефлюкс та печія: діагностичні критерії, диференційна діагностика і терапевтична тактика»;
- «Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки: сучасні підходи діагностики та хірургічного лікування»;
- «Шлунково-кишкова кровотеча виразкової етіології. Місце хірургії».
Джерела
- Malfertheiner P та ін. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 2022.
- Chey WD та ін. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology, 2024.
- Schoenfeld P. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection — огляд ACG Evidence-Based GI. American College of Gastroenterology, 2024.
Оновлено: 31 жовтня 2026 року.
Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря.