КТ при ТЕЛА: ознаки тромбоемболії, PE-RADS v2026 та структурований висновок
КТ-ангіографія легеневих артерій — метод вибору для підтвердження тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Від протоколу рентгенолога залежить, чи отримає пацієнт антикоагулянти, чи потрапить у реанімацію і чи розглядатиме команда тромболізис. Розбираємо прямі й непрямі КТ-ознаки ТЕЛА, ознаки перевантаження правого шлуночка, відмінності гострої та хронічної ТЕЛА, типові артефакти і нову систему PE-RADS™ v2026, а також що має бути в КТ-висновку.
Коротко. Пряма ознака гострої ТЕЛА — дефект наповнення в легеневій артерії: центральний, з гострим кутом до стінки, часто з розширенням судини. У висновку вказують найпроксимальніший рівень тромбу, бік і поширеність, співвідношення ПШ/ЛШ числом (≥1,0 — розширення правого шлуночка), рефлюкс контрасту в нижню порожнисту вену, тромб у правих камерах серця та якість дослідження. PE-RADS v2026 — нова шкала від 0 до 4 за рівнем найпроксимальнішого тромбу з модифікаторами RV+, T+ і E, а також позначками N і 0L для недіагностичних та обмежених досліджень. Хронічні тромби — ексцентричні, з тупим кутом до стінки, перетинками і кальцинацією.
Коли призначають КТ-ангіографію
За настановами Європейського товариства кардіологів (ESC) 2019 року, діагностика ТЕЛА у стабільного пацієнта починається з оцінки клінічної ймовірності (шкали Wells або Geneva):
- низька або проміжна ймовірність → D-димер; негативний результат дозволяє не продовжувати обстеження, позитивний — показання до КТ-ангіографії;
- висока ймовірність → одразу КТ-ангіографія, без D-димеру;
- гемодинамічно нестабільний пацієнт → КТ-ангіографія, якщо вона доступна негайно; якщо ні — ехокардіографія біля ліжка для оцінки правого шлуночка.
Специфічність КТ-ангіографії для ТЕЛА — близько 96%. Ще одна перевага методу: якщо ТЕЛА немає, КТ часто показує альтернативну причину задишки чи болю в грудях — пневмонію, пневмоторакс, розшарування аорти, перикардит.
Протокол: що впливає на якість
Хибнопозитивні й хибнонегативні висновки часто повʼязані не з інтерпретацією, а з протоколом.
- Контрастування легеневих артерій. Сканування запускають за болюс-трекінгом у стовбурі легеневої артерії.
- Тонкі зрізи — для оцінки сегментарних і субсегментарних гілок, з багатоплощинними реконструкціями.
- Затримка дихання на спокійному вдиху. Глибокий вдих з напруженням (як при пробі Вальсальви) збільшує приплив неконтрастованої крові з нижньої порожнистої вени і може спричинити транзиторне переривання контрастування — псевдодефект у легеневих артеріях.
- Оцінка якості в кожному висновку: чи достатньо контрастовані артерії до сегментарного і субсегментарного рівня, чи є артефакти від дихання.
Прямі КТ-ознаки гострої ТЕЛА
Головна ознака — дефект наповнення в просвіті легеневої артерії, який видно щонайменше на двох послідовних зрізах.
- Частковий центральний дефект, оточений контрастом: на поперечному зрізі судини він виглядає як «мʼятний льодяник» (polo mint sign), на поздовжньому — як «рейки» (railway track sign).
- Гострий кут між тромбом і стінкою судини.
- Повна оклюзія — судина не контрастується, а її діаметр часто збільшений порівняно з сусідніми.
- «Сідлоподібний» тромб — на біфуркації легеневого стовбура з поширенням в обидві головні артерії.
Правий шлуночок: оцінка тяжкості на КТ
КТ-ангіографія дає не лише відповідь «є ТЕЛА чи немає», а й ознаки дисфункції правого шлуночка (ПШ) — важливого чинника прогнозу.
- Співвідношення ПШ/ЛШ ≥1,0 — найбільш відтворювана ознака розширення ПШ. Вимірюють найбільший поперечний розмір шлуночків на аксіальних зрізах або на чотирикамерній реконструкції. Настанови AHA/ACC 2026 року рекомендують наводити у висновку конкретне число, а не суб'єктивне «ПШ розширений».
- Сплощення або вигинання міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка.
- Рефлюкс контрасту в нижню порожнисту і печінкові вени — ознака підвищеного тиску в правих відділах (з поправкою на швидкість введення контрасту).
- Тромб у правому передсерді чи шлуночку («тромб у транзиті») — ситуація високого ризику, про яку треба негайно повідомити клініцистів.
Ознаки дисфункції ПШ на КТ у гемодинамічно стабільного пацієнта не означають автоматично високий ризик. За ESC 2019, високий ризик визначає нестабільність гемодинаміки. Дисфункція ПШ на КТ або ехокардіографії разом з підвищеним тропоніном відносить пацієнта до групи проміжно-високого ризику, яка потребує ретельного моніторингу.
Зміни в легенях при ТЕЛА
- Інфаркт легені — периферичне клиноподібне ущільнення, широкою основою до плеври, частіше в нижніх відділах; іноді з ознакою «зворотного гало» (reversed halo).
- Плевральний випіт, зазвичай невеликий.
- Мозаїчна перфузія — ділянки зниженої щільності з обідненим судинним малюнком поряд з нормальними.
- Ателектази.
Ці зміни неспецифічні: вони підтримують діагноз, але не замінюють виявлення тромбу.
Гостра чи хронічна ТЕЛА
| Ознака | Гостра ТЕЛА | Хронічна (резидуальна) ТЕЛА |
|---|---|---|
| Положення тромбу | Центральний, оточений контрастом | Ексцентричний, прилеглий до стінки |
| Кут зі стінкою | Гострий | Тупий |
| Діаметр судини | Збільшений при оклюзії | Зменшений, звужений |
| Особливі ознаки | — | Перетинки та тяжі (webs, bands), реканалізація, кальцинація тромбу |
| Інші зміни | Інфаркт, випіт | Мозаїчна перфузія, розширення бронхіальних артерій, розширення легеневого стовбура |
Відрізняти гостру ТЕЛА від хронічної принципово: хронічні постемболічні зміни потребують іншої тактики, зокрема обстеження щодо хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії. У частини пацієнтів гострий тромб накладається на хронічні зміни — це варто прямо зазначити у висновку.
Пастки та артефакти
Що може імітувати тромб:
- транзиторне переривання контрастування через приплив неконтрастованої крові з нижньої порожнистої вени;
- артефакти дихання — розмиття стінок судин, особливо в нижніх частках;
- ефект часткового обʼєму у дрібних гілках, що йдуть косо до площини зрізу;
- артефакти від щільного контрасту у верхній порожнистій вені;
- лімфовузли й тканини навколо судин у воротах легень;
- легеневі вени, які помилково приймають за неконтрастовані артерії;
- слизові пробки в бронхах поряд з артеріями.
Що може бути «не ТЕЛА» в легеневих артеріях: хронічні тромбоемболічні зміни, пухлинна емболія, саркома легеневої артерії, сторонній матеріал (наприклад, цемент після вертебропластики), тромбоз in situ. Для таких знахідок у PE-RADS є окремий модифікатор E — про нього нижче.
PE-RADS v2026: нова шкала для висновку
PE-RADS™ (Pulmonary Embolism Reporting and Data System) — перший стандартизований словник і система структурованого висновку для ТЕЛА на КТ- і МР-ангіографії. Її розробив Американський коледж радіології (ACR) разом з представниками шести медичних товариств — екстреної медицини, пульмонології, торакальної та інтервенційної радіології, інтервенційної кардіології і PERT Consortium. Систему оприлюднено 21 липня 2026 року в журналі Radiology.
Категорія визначається за найпроксимальнішим тромбом:
| Категорія | Рівень тромбу | Що робити далі |
|---|---|---|
| PE-RADS 0 | Гострої ТЕЛА немає | Шукати альтернативну причину симптомів |
| PE-RADS 1 | Субсегментарний | Антикоагуляція з урахуванням ризику кровотечі; при ізольованій субсегментарній ТЕЛА — розглянути УЗД вен нижніх кінцівок, щоб обрати між антикоагуляцією і спостереженням |
| PE-RADS 2 | Сегментарний | Антикоагуляція з урахуванням ризику кровотечі, оцінка симптомів і чинників ризику ВТЕ |
| PE-RADS 3 | Часткова (зокрема міжчасткова) артерія | Антикоагуляція, стратифікація ризику ТЕЛА |
| PE-RADS 4 | Центральні: легеневий стовбур, права або ліва легенева артерія (достатньо ураження однієї з них) | Антикоагуляція, стратифікація ризику ТЕЛА |
Модифікатори доповнюють категорію і записуються через скісну риску в порядку: рівень / E / RV / T.
- RV+ — розширення правого шлуночка, співвідношення ПШ/ЛШ ≥1,0. Вказують при кожній позитивній категорії (1–4).
- T+ — тромб, достовірно видимий у правому передсерді та/або правому шлуночку.
- E (exception, виняток) — дефект наповнення, який не є гострою ТЕЛА: хронічна тромбоемболія, пухлинний ембол, сторонній матеріал, тромбоз in situ. Якщо гострої ТЕЛА немає, E ставлять замість рівня (наприклад, дефект у легеневому стовбурі, підозрілий на саркому, — PE-RADS 0/E). Якщо гостра ТЕЛА є, E додають до категорії, а саму знахідку прямо називають у висновку.
Недіагностичні й обмежені дослідження:
- N — недіагностичне дослідження. Ставиться замість числової категорії і лише тоді, коли достовірного гострого тромбу не видно.
- 0L — гострої ТЕЛА не виявлено, центральні артерії оцінені, але сегментарний і/або субсегментарний рівень оцінено обмежено (шум, артефакти).
Якщо гострий тромб видно, позначки N і L не використовують, навіть коли якість зображень неідеальна.
Приклади записів:
- PE-RADS 4/RV+ — найпроксимальніший тромб у правій легеневій артерії, ПШ/ЛШ = 1,1. Сигнал для негайної стратифікації ризику і, якщо є, залучення команди швидкого реагування при ТЕЛА (PERT).
- PE-RADS 3/E — гостра ТЕЛА на рівні часткової артерії і водночас хронічні тромбоемболічні зміни.
- PE-RADS 0L — гострої ТЕЛА немає, але дрібні гілки оцінені обмежено.
PE-RADS не замінює клінічних настанов ESC чи AHA/ACC, а доповнює їх: дає рентгенологу і клініцисту однакову мову опису.
Що має бути в КТ-висновку при підозрі на ТЕЛА
Мінімальний набір пунктів структурованого висновку:
- Якість дослідження — контрастування до якого рівня, артефакти; чи дослідження діагностичне.
- Наявність гострої ТЕЛА — так чи ні.
- Найпроксимальніший рівень тромбу і бік ураження (за PE-RADS — категорія 0–4).
- Поширеність — однобічна чи двобічна, кількість уражених сегментів.
- Правий шлуночок — співвідношення ПШ/ЛШ числом, положення перегородки, рефлюкс у нижню порожнисту вену.
- Тромб у правих камерах серця, якщо є.
- Ознаки хронічної ТЕЛА, якщо є.
- Зміни в легенях — інфаркти, випіт.
- Альтернативний діагноз, якщо ТЕЛА немає, і значущі випадкові знахідки.
Приклад структурованого КТ-висновку при ТЕЛА
Два умовні приклади — як можна побудувати висновок за пунктами вище. Формулювання варто адаптувати до прийнятого у вашому закладі шаблону.
Приклад 1. ТЕЛА підтверджена
- Якість дослідження: діагностична; легеневі артерії контрастовані до субсегментарного рівня, артефактів, що впливають на оцінку, немає.
- Легеневі артерії: дефекти наповнення в правій легеневій артерії з поширенням у часткові та сегментарні артерії верхньої і нижньої часток праворуч; у сегментарних артеріях нижньої частки ліворуч. Тромби центральні, оточені контрастом, з гострим кутом до стінки — ознаки гострої ТЕЛА. Ознак хронічних тромбоемболічних змін немає.
- Праві відділи серця: співвідношення ПШ/ЛШ — 1,2; сплощення міжшлуночкової перегородки; рефлюкс контрасту в нижню порожнисту і печінкові вени. Тромбів у правих камерах серця не виявлено.
- Легені та плевра: периферичне клиноподібне ущільнення в задньому базальному сегменті правої легені — ймовірний інфаркт легені; невеликий правобічний плевральний випіт.
- Висновок: гостра двобічна ТЕЛА з найпроксимальнішим тромбом у правій легеневій артерії, ознаки розширення правого шлуночка. PE-RADS 4/RV+. Результат повідомлено лікуючому лікарю.
Приклад 2. ТЕЛА не виявлена, дослідження обмежене
- Якість дослідження: легеневий стовбур, головні та часткові артерії контрастовані добре; оцінка сегментарних і субсегментарних артерій нижніх часток обмежена через артефакти дихання.
- Легеневі артерії: дефектів наповнення в центральних і часткових артеріях не виявлено.
- Праві відділи серця: співвідношення ПШ/ЛШ — 0,8; перегородка не зміщена.
- Легені та плевра: ущільнення паренхіми нижньої частки лівої легені з повітряною бронхограмою — найімовірніше, пневмонія.
- Висновок: гострої ТЕЛА на рівні центральних і часткових артерій не виявлено; оцінка дрібних гілок обмежена. Ознаки лівобічної нижньочасткової пневмонії. PE-RADS 0L.
Часті запитання
Чи виключає нормальна КТ-ангіографія ТЕЛА? У пацієнта з низькою або проміжною клінічною ймовірністю негативна КТ-ангіографія належної якості дозволяє виключити ТЕЛА. Якщо клінічна ймовірність висока, а КТ негативна, за ESC 2019 можна розглянути додаткові дослідження.
Що робити з ізольованою субсегментарною ТЕЛА? Рішення індивідуальне. PE-RADS радить розглянути УЗД вен нижніх кінцівок: виявлення тромбозу глибоких вен підтримує антикоагуляцію, а за його відсутності й низького ризику можливе спостереження.
Чи можна оцінити тяжкість ТЕЛА за КТ? Частково. КТ показує розширення правого шлуночка і рівень тромбу, але тяжкість ТЕЛА визначає комплексна оцінка: гемодинаміка, шкала sPESI, ознаки дисфункції ПШ і тропонін.
Що робити, якщо КТ-ангіографію провести не можна? При алергії на контраст або тяжкій нирковій недостатності розглядають вентиляційно-перфузійну сцинтиграфію, а також УЗД вен нижніх кінцівок. Тактику визначають разом з клінічною командою.
Чи можна робити КТ-ангіографію при вагітності? Так. Вагітність сама по собі не є протипоказанням: при підозрі на ТЕЛА у вагітних використовують і КТ-ангіографію, і вентиляційно-перфузійну сцинтиграфію. Вибір методу залежить від клінічної ситуації, рентгенограми органів грудної клітки, результату УЗД вен нижніх кінцівок і доступності методів. Недіагностована ТЕЛА для вагітної набагато небезпечніша, ніж доза опромінення під час дослідження.
Навчитися читати КТ при ТЕЛА на клінічних випадках
КТ-патерни ТЕЛА, оцінку тяжкості залежно від калібру ураженої судини, сучасні протоколи КТ-ангіографії і правила формування висновку на реальних кейсах розібрано на майстер-класі «КТ-діагностика тромбоемболії легеневої артерії: КТ-патерни, формування висновку та клінічні кейси». Лекцію веде Інна Наумівна Кравець — лікарка-рентгенолог, асистентка кафедри радіології та радіаційної медицини НМУ імені О. О. Богомольця. Запис можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.
Інші майстер-класи з КТ легень: «Легеневі вузли типу "матове скло" на КТ: від діагностики до активних дій», «КТ інфільтративних змін паренхіми легень» і «Периферичний рак легень: від вузлика до утворення».
Джерела
- Konstantinides SV та ін. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2020.
- 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation, 2026.
- Pulmonary Embolism Reporting and Data System (PE-RADS™) v2026 for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism on CT and MR Angiography. Radiology, 2026.
- New Framework Launches to Improve Pulmonary Embolism Patient Care. RSNA News, 21.07.2026.
Оновлено: 31 жовтня 2026 року.
Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря. PE-RADS™ — торгова марка American College of Radiology.