Вентральна грижа: відкрита пластика, IPOM, eTEP чи PeTEP — як обрати операцію

Герніологія за останні десять років змінилася більше, ніж за попередні тридцять. Поряд з відкритою пластикою і лапароскопічною IPOM зʼявилися ендоскопічні методики eTEP і PeTEP, які дають змогу встановити сітку поза черевною порожниною без великого розрізу. Розбираємо, як класифікують вентральні грижі, де розміщувати сітку, кому яка операція підходить і що кажуть настанови Європейського товариства герніологів (EHS).

Коротко. Для післяопераційної грижі по середній лінії EHS рекомендує пластику із сіткою, ушивання дефекту апоневрозу без «мостоподібного» перекриття та розміщення сітки ретромускулярно. Сітку в черевній порожнині (IPOM) застосовують обережно через ризик віддалених ускладнень. Для пупкових і епігастральних гриж — відкрита пластика з плоскою преперитонеальною сіткою, лапароскопічна — при великому дефекті чи високому ризику ранових ускладнень. eTEP і PeTEP — нові ендоскопічні способи встановити сітку поза черевною порожниною; результати перших серій обнадійливі, але порівняльних досліджень поки мало. Для планування операції при післяопераційній грижі EHS рекомендує КТ або МРТ; перед плановим втручанням варто скоригувати чинники ризику — ожиріння, діабет, куріння.

Види вентральних гриж і класифікація

Вентральна грижа — випинання через дефект передньої черевної стінки. Її поділяють на дві великі групи:

• первинні — пупкова, епігастральна (по білій лінії), спігелієва, поперекова;
• післяопераційні (інцизійні) — у ділянці рубця після лапаротомії чи місць троакарів.

Для опису післяопераційних гриж використовують класифікацію EHS. Вона враховує розташування — серединне (M1–M5, від субксифоїдальної до надлобкової ділянки) чи бічне (L1–L4) — і ширину дефекту:

Окремо враховують, чи грижа рецидивна. Від розміру і локалізації залежить вибір методу: невелику пупкову грижу і грижу W3 після кількох лапаротомій оперують зовсім по-різному.

Обстеження перед операцією

При невеликій первинній пупковій чи епігастральній грижі часто достатньо огляду й УЗД. Для післяопераційних гриж настанови EHS 2023 року дають такі рекомендації:

• для діагностики пропонують візуалізацію, найчутливіший метод — КТ; якщо важливі вартість чи променеве навантаження — УЗД або МРТ з пробою Вальсальви;
• для планування операції рекомендують КТ або МРТ.

КТ не дає змоги точно передбачити, чи вдасться закрити дефект без розділення компонентів черевної стінки. Але, за EHS, закриття без міофасціального розділення малоймовірне, якщо на КТ ширина дефекту понад 8 см, площа грижі понад 164 см², співвідношення ширини прямих мʼязів до ширини дефекту менше 1,34 або індекс розділення компонентів понад 0,146.

Підготовка до планової операції

EHS виділяє три головні чинники ризику, на які можна вплинути: високий ІМТ, погано контрольований діабет і куріння.

• ІМТ. За EHS, більшість хірургів пропонують планову операцію при ІМТ менше 30 кг/м², а зниження ваги перед операцією радять при ІМТ понад 35 кг/м². У проміжку рішення індивідуальне. Вплив схуднення на результати вивчено мало, а надмірне відкладання операції теж має ризики — збільшення грижі, защемлення.
• Діабет. Ціль — HbA1c менше 7,0%.
• Куріння. Відмова від куріння більш ніж за 4 тижні до операції.
• Дихальна функція — тренування перед великою реконструкцією.

Куди ставити сітку: позиції

Важливий нюанс термінології: у настановах EHS поняття «ретромускулярна» позиція охоплює обидві площини — ретроректальну і преперитонеальну. Тож рекомендація EHS щодо ретромускулярної сітки стосується і eTEP, і PeTEP.

Ключова рекомендація EHS 2023 для серединних післяопераційних гриж: пластика із сіткою (сильна рекомендація), ретромускулярна позиція сітки (сильна рекомендація), ушивання дефекту апоневрозу і відмова від «мостоподібного» перекриття (сильна рекомендація).

Методики: від відкритої пластики до eTEP і PeTEP

Відкрита ретромускулярна пластика (Rives–Stoppa)

Класична операція: через розріз по рубцю відкривають піхви прямих мʼязів, розміщують сітку на задніх листках, а передні листки зшивають над нею. Підходить для гриж різного розміру; при великих дефектах її доповнюють розділенням компонентів, зокрема заднім (TAR — transversus abdominis release).

Лапароскопічна IPOM та IPOM-plus

Сітку з антиадгезивним покриттям фіксують до черевної стінки зсередини. У варіанті IPOM-plus дефект попередньо ушивають — це відповідає принципу EHS «закривати дефект і уникати мостоподібного перекриття». Переваги — простота і мала травма; недоліки — контакт сітки з кишечником і біль від фіксації (такери, шви).

eTEP — ендоскопічна ретромускулярна пластика

eTEP (extended-view totally extraperitoneal) — ендоскопічний варіант операції Rives–Stoppa. Хірург через невеликі доступи формує ретромускулярний простір, зʼєднує правий і лівий боки, ушиває дефект і встановлює велику сітку поза черевною порожниною. Вона не контактує з кишечником, і часто не потребує травматичної фіксації. Методику можна поєднувати з ендоскопічним TAR.

PeTEP — ендоскопічна преперитонеальна пластика

PeTEP (preperitoneal enhanced-view totally extraperitoneal) — сітку встановлюють у преперитонеальному просторі, зберігаючи задні листки піхв прямих мʼязів. Залежно від локалізації грижі використовують краніальний або каудальний доступ. Методика технічно складна: потрібні точне знання анатомії передньої черевної стінки і готовність до інтраопераційних труднощів. Один із варіантів виходу у складній ситуації — Madrid crossover, конверсія PeTEP в eTEP Rives–Stoppa.

TAPP для вентральних гриж

Трансабдомінальна преперитонеальна пластика — доступ через черевну порожнину, відшарування очеревини, сітка в преперитонеальному просторі й закриття очеревини над нею. Поєднує огляд черевної порожнини з позаочеревинним розташуванням сітки.

eTEP чи PeTEP: порівняння

Що відомо про доказову базу

Загальні принципи EHS — сітка, закриття дефекту, позиція поза черевною порожниною — ґрунтуються на дослідженнях переважно відкритих і лапароскопічних операцій. Щодо нових ендоскопічних методик настанови EHS 2023 прямо зазначають, що досліджень eTEP та інших складніших малоінвазивних ретромускулярних операцій поки немає, хоча результати виглядають обнадійливо. Для PeTEP опубліковано лише невеликі серії з короткостроковим спостереженням (наприклад, 33 пацієнти з первинними серединними грижами і діастазом у Surgical Endoscopy, 2024). Тому eTEP і PeTEP — це сучасні варіанти реалізації принципів EHS, а не методи з доведеною довгостроковою перевагою над іншими операціями.

Роботична хірургія застосовує ті самі принципи (ретромускулярне чи преперитонеальне розташування сітки) з кращою ергономікою ушивання. EHS вважає, що лапароскопічна, роботична чи відкрита операція може бути доречною залежно від пацієнта і характеристик грижі.

Особливі ситуації

Пупкова та епігастральна грижа

За настановами EHS і Американського товариства герніологів (AHS) 2020 року симптомні пупкові й епігастральні грижі рекомендують оперувати відкритим доступом із плоскою преперитонеальною сіткою. Лапароскопічний доступ можна розглянути при великому дефекті або підвищеному ризику ранових ускладнень (наприклад, при ожирінні). Пацієнтам з цирозом або на діалізі також пропонують преперитонеальну сітку.

Грижа і діастаз прямих мʼязів

За настановами EHS 2021 року:

• перед хірургічним лікуванням можна розглянути фізіотерапію;
• при діастазі без грижі пропонують пластику білої лінії (пликацію);
• при діастазі з серединною грижею — пластику із сіткою.

Велетенські грижі

При дефектах W3, втраті домену (значна частина органів у грижовому мішку) і багаторазових рецидивах застосовують розділення компонентів (передні чи задні, TAR). Для підготовки до операції використовують ботулотоксин у бічні мʼязи черевної стінки та прогресивний передопераційний пневмоперитонеум. Такі операції краще виконувати в центрах з досвідом реконструкції черевної стінки.

Ускладнена грижа в ургентній ситуації

Для екстреної пластики гострих ускладнених гриж окремі настанови EHS 2026 року пропонують onlay-сітку, а не ретромускулярну, якщо обрано пластику із сіткою. Це умовна рекомендація з дуже низькою визначеністю доказів: рішення залежить від стану пацієнта, ступеня контамінації операційного поля і можливості безпечно закрити дефект.

Як обрати операцію: орієнтовний алгоритм

Остаточний вибір залежить від досвіду хірурга, оснащення і побажань пацієнта.

Типові помилки

1. Оперувати без КТ велику чи рецидивну грижу — і виявити під час операції, що дефект не закривається.
2. «Мостоподібна» пластика без закриття дефекту — висока частота рецидивів.
3. Планова операція без корекції ІМТ, діабету і куріння — більше ранових ускладнень і рецидивів.
4. IPOM як метод «за замовчуванням» для всіх гриж — без урахування ризику спайок і болю від фіксації.
5. Ігнорувати діастаз під час пластики грижі — це підвищує ризик рецидиву.

Часті запитання

Чи завжди потрібна сітка при вентральній грижі? При післяопераційній грижі EHS рекомендує пластику із сіткою. Для симптомних пупкових і епігастральних гриж настанови EHS/AHS рекомендують пластику з плоскою преперитонеальною сіткою; при дуже малих дефектах рішення приймають індивідуально.

Яка позиція сітки найкраща? Для серединних післяопераційних гриж EHS рекомендує ретромускулярну позицію. Інтраперитонеальну (IPOM) — з обережністю, onlay — переважно в ургентних ситуаціях.

Чим eTEP відрізняється від PeTEP? Обидві методики ендоскопічні й позаочеревинні. При eTEP сітка лежить ретроректально — за прямими мʼязами, на задніх листках їхніх піхв. При PeTEP — преперитонеально, під задніми листками, які зберігають. У термінології EHS обидві площини належать до ретромускулярної позиції.

Коли операцію при грижі треба робити терміново? При ознаках защемлення: різкий біль у ділянці грижі, грижа перестала вправлятися, напружена, болюча, а також нудота, блювання, затримка газів і стільця. Це показання до екстреної операції.

Чи можна оперувати грижу при ожирінні? Так. За EHS, при ІМТ понад 35 кг/м² перед плановою операцією радять зниження ваги, при ІМТ 30–35 рішення індивідуальне. Надмірно відкладати операцію теж не варто. При ургентних показаннях оперують незалежно від ваги.

Опанувати техніку PeTEP та реконструкцію черевної стінки

Анатомію і техніку краніального та каудального PeTEP, показання і протипоказання, інструментарій і шовний матеріал, інтраопераційні труднощі та Madrid crossover детально розібрано на майстер-класі «Передочеревинна ендоскопічна пластика вентральних гриж (операція PeTEP)». Лекцію веде Денис Ігорович Кравцов — кандидат медичних наук, провідний абдомінальний хірург Муніципальної лікарні ім. Масарика (Йілемніце, Чехія). Запис можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.

Також на тему:

• «Реконструкція передньої черевної стінки при велетенських килових дефектах» — лекцію веде Орест Павлович Лавер, хірург, член Європейського товариства герніологів;
• «Вентральна грижа та діастаз: алгоритм вибору хірургічної тактики» — коли ушивати діастаз, яку сітку і де встановлювати.

Джерела

• Sanders DL та ін. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. British Journal of Surgery, 2023.
• Henriksen NA та ін. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. British Journal of Surgery, 2020.
• Hernández-Granados P та ін. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. British Journal of Surgery, 2021.
• Muysoms FE та ін. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, 2009.

Оновлено: 31 жовтня 2026 року.

Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря.