Дивертикуліт на КТ: класифікації WSES, Hinchey та лікування
Гострий дивертикуліт — одна з найчастіших причин болю в лівій здухвинній ділянці в дорослих. Від КТ залежить майже все: чи це неускладнений дивертикуліт, який можна лікувати амбулаторно і навіть без антибіотиків, чи абсцес, що потребує дренування, чи перфорація з перитонітом, коли рахунок іде на години. Розбираємо КТ-ознаки дивертикуліту, класифікації Hinchey і WSES, тактику для кожної стадії та як не сплутати дивертикуліт із раком ободової кишки.
Коротко. Метод вибору — КТ з внутрішньовенним контрастуванням. Неускладнений дивертикуліт — потовщення стінки та інфільтрація клітковини біля дивертикулів; у пацієнтів з нормальним імунітетом без ознак системного запалення WSES рекомендує не призначати антибіотики. Ускладнений: пухирці газу біля кишки, абсцес (до 4–5 см — спершу антибіотики, більше — черезшкірне дренування), віддалений газ, дифузна рідина — перитоніт і показання до операції. Колоноскопія після епізоду — після ускладненого дивертикуліту, а після неускладненого — якщо пацієнт не пройшов скринінг колоректального раку, є тривожні симптоми або КТ підозріла щодо пухлини (ACG і ASCRS 2026).
Коли потрібна КТ
За настановами Всесвітнього товариства ургентної хірургії (WSES) 2020 року:
- КТ живота з внутрішньовенним контрастуванням — метод першого вибору;
- УЗД можна використати для первинної оцінки, якщо його виконує досвідчений лікар; якщо УЗД неінформативне або негативне — далі КТ;
- МРТ в умовах невідкладної допомоги поки непрактична.
Клінічна картина і лабораторні показники допомагають, але не замінюють візуалізацію. С-реактивний білок пов'язаний з тяжкістю (у дослідженнях пропонували пороги близько 150–175 мг/л), проте в перші години він може бути ще низьким: зростає через 6–8 годин і досягає піку до 48 годин. Тому нормальний СРБ сам по собі дивертикуліт не виключає.
КТ-ознаки дивертикуліту
Неускладнений дивертикуліт:
- дивертикули в ураженому сегменті — найчастіше сигмоподібна кишка;
- потовщення стінки кишки;
- інфільтрація перикішкової жирової клітковини — часто непропорційно виражена порівняно з потовщенням стінки;
Ознаки ускладнення:
- пухирці газу або невелика кількість рідини біля кишки;
- абсцес — обмежене скупчення рідини з капсулою, що накопичує контраст, іноді з газом;
- віддалений вільний газ — далі ніж 5 см від запаленого сегмента;
- дифузна рідина в черевній порожнині — перитоніт;
- нориці — кишково-міхурова (газ у сечовому міхурі), кишково-піхвова;
- стеноз з ознаками непрохідності.
Класифікація WSES (за даними КТ)
WSES ділить гострий дивертикуліт на неускладнений і ускладнений, ґрунтуючись саме на КТ:
| Стадія | КТ-ознаки | Тактика за WSES 2020 |
|---|---|---|
| 0 | Дивертикули, потовщення стінки, ущільнення перикішкової клітковини | Неускладнений: без антибіотиків у пацієнтів з нормальним імунітетом без системного запалення; амбулаторно з повторним оглядом до 7 днів |
| 1A | Перикішкові пухирці газу або невелика кількість рідини без абсцесу (у межах 5 см від сегмента) | Консервативне лікування; WSES пропонує антибіотики (слабка рекомендація, низька якість доказів) — з урахуванням стану пацієнта |
| 1B | Абсцес до 4 см | Спершу антибіотики |
| 2A | Абсцес понад 4 см | Черезшкірне дренування + антибіотики (ASCRS 2026 — розглянути при абсцесі понад 4 см або погіршенні); якщо дренування неможливе — антибіотики під ретельним контролем |
| 2B | Віддалений газ (понад 5 см від сегмента) | Консервативно — лише в окремих пацієнтів під щільним наглядом |
| 3 | Дифузна рідина без віддаленого вільного газу | Перитоніт: хірургічне лікування |
| 4 | Дифузна рідина з віддаленим вільним газом | Перитоніт: хірургічне лікування |
Важливо: WSES і Американське товариство колоректальних хірургів (ASCRS) не повністю збігаються у визначенні ускладненого дивертикуліту. За ASCRS 2026 мікроперфорація з невеликою кількістю обмеженого позакишкового газу без системної запальної реакції не вважається ускладненим дивертикулітом. Ускладненим ASCRS називає дивертикуліт з норицею, абсцесом, стриктурою, непрохідністю або необмеженою перфорацією із системною запальною реакцією. Тобто стадія WSES 1A на КТ ще не означає автоматично агресивного лікування — рішення ухвалюють з урахуванням клініки.
Класифікація Hinchey (модифікована)
Класифікація Hinchey з'явилася ще до широкого застосування КТ і описує переважно інтраопераційну знахідку. Модифікована версія (Kaiser, 2005) пристосувала її до КТ:
| Стадія | Опис |
|---|---|
| 0 | Легкий клінічний дивертикуліт |
| Ia | Обмежене перикішкове запалення (флегмона) |
| Ib | Перикішковий або мезоколічний абсцес |
| II | Абсцес у малому тазі, віддалений внутрішньочеревний або заочеревинний |
| III | Поширений гнійний перитоніт |
| IV | Поширений каловий перитоніт |
WSES зазначає, що жодна з класифікацій не довела переваги над іншими. На практиці важливо, щоб у висновку були описані конкретні знахідки (газ, абсцес і його розмір, рідина), а стадія — лише доповнювала їх.
Тактика за стадіями: що кажуть настанови
Неускладнений дивертикуліт:
- у пацієнтів з нормальним імунітетом без ознак системного запалення WSES рекомендує не призначати антибіотики (сильна рекомендація, висока якість доказів);
- ASCRS 2026: пацієнтів з нормальним імунітетом, яких лікують амбулаторно, можна вибірково вести без антибіотиків (сильна рекомендація, висока якість доказів);
- Американський коледж гастроентерології (ACG) 2026 радить не призначати антибіотики рутинно пацієнтам низького ризику, а призначати їх при ознаках високого ризику, імуносупресії, старечій слабкості або коли безпечне амбулаторне лікування неможливе;
- якщо антибіотики потрібні — переважно перорально;
- без супутніх захворювань — амбулаторне лікування з повторною оцінкою протягом 7 днів, раніше — якщо стан погіршується.
Абсцес:
- за WSES 2020 невеликі абсцеси до 4–5 см можна спершу лікувати лише антибіотиками (невдача лікування в середньому близько 20%);
- за ASCRS 2026 абсцес лікують антибіотиками, а черезшкірне дренування під контролем КТ або УЗД зазвичай розглядають при абсцесі понад 4 см або в разі клінічного погіршення (сильна рекомендація, помірна якість доказів);
- рішення залежить також від локалізації абсцесу, технічної можливості дренування та стану пацієнта;
- якщо запалення наростає або абсцес не зменшується — операція.
Перитоніт (стадії 3–4 WSES, Hinchey III–IV):
- операція Гартмана — у критично тяжких пацієнтів і в окремих пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями;
- первинна резекція з анастомозом (з превентивною стомою або без неї) — у клінічно стабільних пацієнтів без тяжких супутніх захворювань;
- лапароскопічний лаваж — лише у ретельно відібраних пацієнтів, не як перша лінія (WSES); за ASCRS 2026 лаваж рутинно не рекомендований, а при великій перфорації чи каловому перитоніті перевага за колектомією;
- у нестабільних пацієнтів — хірургія контролю ушкоджень з етапними втручаннями.
Дивертикуліт чи рак ободової кишки
Найважливіша диференційна діагностика на КТ — рак сигмоподібної кишки, особливо з перифокальним запаленням або перфорацією.
Типові, але не абсолютні ознаки:
| Ознака | Більше схоже на дивертикуліт | Більше схоже на рак |
|---|---|---|
| Довжина ураженого сегмента | Довгий (понад 10 см) | Короткий (до 5 см) |
| Перехід до незміненої стінки | Поступовий | Різкий, з «плечима» |
| Дивертикули в сегменті | Є | Можуть бути відсутні |
| Інфільтрація клітковини | Виражена, непропорційна потовщенню стінки | Менш виражена |
| Лімфовузли | Невеликі, реактивні | Збільшені регіонарні вузли |
Ознаки перекриваються, тому за сумнівної картини потрібна ендоскопічна оцінка після стихання запалення.
Інші «імітатори»: епіплоїчний апендагіт (невелике жирове вогнище з гіперденсним обідком біля кишки, без потовщення стінки), правобічний дивертикуліт (сліпа і висхідна кишка — легко сплутати з апендицитом), ішемічний та інфекційний коліт, запальні захворювання кишечника.
Колоноскопія після епізоду
Рак ободової кишки може імітувати дивертикуліт, тому після стихання гострого запалення колоноскопію планують за показаннями:
- після ускладненого дивертикуліту — рекомендована (ACG 2026); WSES після абсцесу, пролікованого без операції, радить колоноскопію через 4–6 тижнів;
- після неускладненого — не всім, а якщо пацієнт не пройшов рекомендований скринінг колоректального раку, є тривожні симптоми або КТ підозріла щодо пухлини (ACG 2026, ASCRS 2026 — сильна рекомендація);
- також — якщо перебіг нетиповий.
Що має бути в КТ-висновку
- Локалізація і довжина ураженого сегмента, наявність дивертикулів.
- Потовщення стінки та інфільтрація клітковини.
- Газ: перикішковий чи віддалений (далі ніж 5 см).
- Абсцес — так чи ні, розмір і доступ для дренування.
- Вільна рідина — локальна чи дифузна.
- Нориці, стеноз, ознаки непрохідності.
- Стадія за WSES або модифікованою Hinchey.
- Ознаки, підозрілі на пухлину, — окремим рядком.
Приклад структурованого висновку
Умовний приклад — адаптуйте до шаблону вашого закладу:
- Ураження: сигмоподібна кишка на протязі 12 см з множинними дивертикулами, циркулярне потовщення стінки до 7 мм, виражена інфільтрація перикішкової клітковини.
- Газ: поодинокі пухирці газу в перикішковій клітковині в межах 2 см від ураженого сегмента; віддаленого вільного газу немає.
- Абсцес: у брижі сигми — скупчення рідини з капсулою, що накопичує контраст, 5,2 × 3,8 см; доступ для черезшкірного дренування — через передню черевну стінку ліворуч.
- Рідина: невелика кількість у малому тазі, дифузної рідини немає.
- Інше: нориць, ознак непрохідності немає; регіонарні лімфовузли не збільшені, ознак пухлини не виявлено.
- Висновок: гострий ускладнений дивертикуліт сигмоподібної кишки з абсцесом брижі 5,2 см — WSES 2A, модифікована Hinchey Ib.
Типові помилки
- Описувати «дивертикульоз» без оцінки ознак запалення і ускладнень.
- Не вказувати розмір абсцесу — від нього залежить вибір між антибіотиками і дренуванням.
- Не відрізняти перикішковий газ від віддаленого — це різні стадії і різна тактика.
- Призначати антибіотики всім пацієнтам з неускладненим дивертикулітом.
- Пропустити рак під «маскою» дивертикуліту: короткий сегмент, різкий перехід, збільшені вузли.
Часті запитання
Чи завжди потрібні антибіотики при дивертикуліті? Ні. За WSES 2020, у пацієнтів з нормальним імунітетом з неускладненим дивертикулітом без ознак системного запалення антибіотики не рекомендовані. Їх призначають при ускладненнях, системному запаленні, імуносупресії.
Чи можна лікувати дивертикуліт удома? За WSES — так, якщо дивертикуліт неускладнений і немає тяжких супутніх захворювань. Повторний огляд — протягом 7 днів або раніше, якщо стан погіршується.
З якого розміру абсцес дренують? За ASCRS 2026 черезшкірне дренування зазвичай розглядають при абсцесі понад 4 см або в разі клінічного погіршення; за WSES менші абсцеси (до 4–5 см) спершу лікують антибіотиками. Важать також локалізація, доступ і стан пацієнта.
Чим відрізняється класифікація WSES від Hinchey? WSES побудована на КТ-знахідках (газ, абсцес, рідина) і прямо пов'язана з тактикою. Hinchey спочатку описувала знахідки під час операції; модифікована версія пристосувала її до КТ.
Навчитися читати КТ товстої кишки
Оцінку і стадіювання дивертикуліту за Hinchey, КТ-колонографію і систему C-RADS, диференційну діагностику субмукозних утворень, КТ-патерни гострих колітів і розмежування хвороби Крона та виразкового коліту розібрано на майстер-класі «КТ-діагностика захворювань товстої кишки: від новоутворень до запальних процесів». Лекцію веде Валерія Володимирівна Подмазко — лікарка-рентгенолог, членкиня АРУ, ВАР, клінічна лікарня «Феофанія» ДУС, медичний центр «Добробут». Запис можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.
Також на тему:
- стаття «Гострий живіт на КТ: кишкова непрохідність, перфорація і заворот кишки»;
- майстер-клас «Лапароскопічна резекція при раку сигмоподібної кишки: онкологічні принципи та технічні аспекти»;
- майстер-клас «КТ-діагностика гострої абдомінальної патології: від кишкової непрохідності до перфорацій порожнистих органів».
Джерела
- Sartelli M та ін. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery, 2020.
- Hawkins AT та ін. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, 2026.
- Peery AF та ін. ACG Clinical Guideline: Colonic Diverticulitis. American Journal of Gastroenterology, 2026.
- Kaiser AM та ін. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. American Journal of Gastroenterology, 2005.
Оновлено: 1 листопада 2026 року.
Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря.