Гострий живіт на КТ: кишкова непрохідність, перфорація і заворот кишки

При підозрі на кишкову непрохідність, перфорацію чи ішемію кишки в дорослих КТ з внутрішньовенним контрастуванням — основний метод візуалізації. Одне дослідження відповідає на питання, від яких залежить тактика хірурга: чи є перфорація і де її джерело, чи є непрохідність, на якому рівні й з якої причини, чи немає ішемії кишки. Розбираємо КТ-ознаки перфорації порожнистих органів, тонко- і товстокишкової непрохідності, заворотів, а також ознаки, через які пацієнта треба оперувати негайно.

Коротко. Вільний газ — важлива ознака перфорації, яку оцінюють з урахуванням клінічного контексту; джерело підказують розподіл газу, дефект або потовщення стінки, локальна інфільтрація клітковини. Непрохідність — розширені петлі проксимальніше і спалі дистальніше перехідної зони; орієнтир діаметрів — правило 3–6–9 см (тонка кишка, ободова, сліпа). Найважливіше у висновку — ознаки ішемії: знижене контрастування стінки (найспецифічніша ознака), підвищена щільність стінки без контрасту, набряк брижі, вільна рідина, пневматоз, газ у ворітній вені — їх оцінюють у сукупності. Петля з двома точками обструкції (closed loop) і симптом вихору — ризик странгуляції. Заворот сигми — «кавове зерно» на рентгенограмі і симптом вихору на КТ.

Протокол КТ при гострому животі

• Внутрішньовенне контрастування у портальну венозну фазу — стандарт для більшості пацієнтів: без нього неможливо оцінити кровопостачання стінки кишки.
• Нативна фаза корисна при підозрі на ішемію (підвищена щільність стінки без контрасту може свідчити про геморагічне ураження стінки), кровотечу чи конкременти.
• Артеріальна фаза (КТ-ангіографія) — при підозрі на гостру мезентеріальну ішемію.
• Пероральний контраст при гострому животі зазвичай не потрібен і затримує дослідження. Винятки — пошук неспроможності анастомозу чи нориці, водорозчинний контраст при спайковій непрохідності (див. нижче).
• Легеневе вікно обовʼязково при перегляді живота: інакше дрібні бульбашки вільного газу легко пропустити.

Перфорація порожнистого органа

Вільний газ

Головна ознака перфорації — пневмоперитонеум, але його завжди оцінюють разом з клінікою (див. «Пастки» нижче). На КТ він виявляється значно чутливіше, ніж на рентгенограмі: видно навіть кілька бульбашок газу.

Де шукати:

• під передньою черевною стінкою, біля печінки;
• уздовж серпоподібної та круглої звʼязок печінки;
• у ворітній щілині печінки та біля шлунка;
• у заочеревинному просторі — при перфорації заочеревинної частини дванадцятипалої кишки, висхідної чи низхідної ободової кишки.

Як знайти джерело перфорації

Пряма ознака — видимий дефект стінки або вихід контрасту за межі кишки. Непрямі ознаки — локальне потовщення стінки, найбільша інфільтрація жирової клітковини і найбільше скупчення газу та рідини поряд з місцем перфорації.

Пастки

Вільний газ буває без перфорації:

• після лапаротомії чи лапароскопії — газ може зберігатися кілька днів;
• після перитонеального діалізу, ендоскопічних втручань, установлення гастростоми;
• пневматоз кишки, коли газ із стінки проривається в черевну порожнину;
• інтерпозиція ободової кишки між печінкою і діафрагмою (синдром Чилаідіті) — це псевдопневмоперитонеум на рентгенограмі, на КТ його легко розпізнати.

Тонкокишкова непрохідність

Основні КТ-ознаки

• Розширені петлі тонкої кишки — понад 2,5–3 см у діаметрі, з рівнями рідини.
• Перехідна зона — місце, де розширена кишка переходить у спалу. Її пошук — головне завдання: він визначає рівень і причину непрохідності.
• Спалі петлі дистальніше перехідної зони і спала ободова кишка.
• Симптом «калу в тонкій кишці» (small bowel feces sign) — вміст, схожий на кал, проксимальніше перехідної зони; вказує на тривалу непрохідність.

Причини

• Спайки — найчастіша причина в пацієнтів після операцій; у перехідній зоні немає утворення, видно лише різку зміну калібру.
• Грижі — зовнішні (пахові, стегнові, вентральні) і внутрішні.
• Пухлини, метастази, канцероматоз.
• Інвагінація — у дорослих часто з органічною причиною («головкою»), наприклад пухлиною.
• Жовчнокамʼяна непрохідність — тріада Риглера: непрохідність, газ у жовчних протоках, ектопічний конкремент у просвіті кишки.
• Запальні захворювання, зокрема хвороба Крона зі стриктурами.

Петля з двома точками обструкції (closed loop)

Сегмент кишки перетиснутий у двох місцях — наприклад, спайкою чи у внутрішній грижі. Така петля швидко ішемізується.

КТ-ознаки: U- або C-подібна розширена петля, заповнена рідиною; радіальне розташування судин брижі, що сходяться до точки перекруту; дві близько розташовані перехідні зони; симптом вихору (whirl sign) — закручування судин і жирової клітковини брижі.

КТ-ознаки ішемії та странгуляції кишки: коли потрібна невідкладна хірургічна оцінка

Найважливіша частина висновку при непрохідності — чи є ознаки странгуляції та ішемії.

Ознаки нерівноцінні за діагностичною силою, і жодна окремо не має ідеальної чутливості. За оновленими Болонськими настановами, петля з двома точками обструкції, ознаки ішемії та вільна рідина — підстава для хірургічного втручання без зволікання, а сучасна КТ прогнозує странгуляцію і потребу в ургентній операції з точністю близько 90%. Тому висновок ґрунтується на поєднанні ознак і клінічній картині: біль, непропорційний до огляду, лактат, лейкоцитоз, перитонеальні симптоми.

Консервативне лікування спайкової непрохідності

За Болонськими настановами Всесвітнього товариства ургентної хірургії (WSES), оновлення 2017 року:

• за відсутності перитоніту, странгуляції та ішемії консервативне лікування — стратегія вибору: нічого через рот, декомпресія зондом, інфузійна терапія;
• пробне консервативне лікування можна безпечно продовжувати до 72 годин. Це орієнтир, а не автоматичний таймер: рішення про операцію ухвалюють індивідуально, з урахуванням стану пацієнта і динаміки; доцільність продовження понад 72 години дискутується;
• водорозчинний контраст має насамперед прогностичне значення: якщо на рентгенограмі через 24 години контраст не дійшов до ободової кишки, це вказує на неефективність консервативного лікування. Частина авторів вважає, що контраст також зменшує потребу в операції, але цей лікувальний ефект доведено менш переконливо.

КТ у цій ситуації визначає, кому консервативне лікування не можна: при ознаках странгуляції, петлі з двома точками обструкції, ознаках ішемії.

Товстокишкова непрохідність

• Розширення ободової кишки понад 6 см, сліпої — понад 9 см. Сліпа кишка понад 10–12 см — ризик перфорації.
• Найчастіша причина в дорослих — рак ободової кишки: у перехідній зоні видно циркулярне потовщення стінки чи утворення («яблучний огризок»).
• Інші причини — заворот, стриктура при дивертикулярній хворобі, зовнішнє здавлення.
• Компетентність баугінієвої заслінки важлива: якщо вона «закрита», сліпа кишка розширюється сильніше і ризик перфорації вищий.
• Псевдообструкція (синдром Огілві) — розширення ободової кишки без механічної перешкоди, без перехідної зони з причиною. Відрізнити її від механічної непрохідності — ключове завдання КТ.

Заворот кишки

Заворот сигмоподібної кишки

За консенсусними настановами WSES 2023 року, діагностику починають з оглядової рентгенограми живота, де видно класичну ознаку «кавового зерна». КТ рекомендована, коли діагноз сумнівний або є підозра на ішемію чи перфорацію — тоді вона дає найбільше інформації.

• Значно розширена петля сигми у вигляді «кавового зерна», що піднімається з малого таза.
• Симптом вихору — закручування кишки і брижі сигми; ключова КТ-ознака.
• Звуження кишки в місці перекруту у вигляді «дзьоба птаха» — класично описане при контрастній іригографії, але на КТ теж видно звуження у точці перекруту.
• Ознаки ішемії стінки і перфорації — показання до ургентної операції.

Заворот сліпої кишки

• Розширена сліпа кишка зміщена — часто в лівий верхній квадрант.
• Симптом вихору, «дзьоб птаха», розширення тонкої кишки.

Заворот тонкої кишки

• Симптом вихору судин брижі, зміна взаємного розташування верхньої брижової артерії і вени, ознаки ішемії.

Що має бути у КТ-висновку при гострому животі

1. Вільний газ — є чи немає, обʼєм, розподіл; імовірне джерело перфорації.
2. Непрохідність — тонко- чи товстокишкова, рівень і причина (перехідна зона).
3. Closed loop, заворот — так чи ні.
4. Ознаки ішемії — перелічити наявні (контрастування стінки, щільність, брижа, рідина, пневматоз, газ у венах).
5. Вільна рідина, абсцеси, скупчення.
6. Альтернативний діагноз, якщо хірургічної патології немає: панкреатит, холецистит, апендицит, ниркова колька, патологія аорти.
7. Про ургентні знахідки — негайне повідомлення лікуючому лікарю.

Типові помилки

1. Не переглянути живіт у легеневому вікні — і пропустити кілька бульбашок вільного газу.
2. Описати «розширення петель» без перехідної зони — хірургу потрібні рівень і причина.
3. Не вказати ознак ішемії чи їх відсутність — це головне для рішення «оперувати зараз чи спостерігати».
4. Прийняти псевдообструкцію за механічну непрохідність і навпаки.
5. Вважати вільний газ після нещодавньої операції перфорацією без оцінки динаміки й клініки.

Часті запитання

Чи потрібен пероральний контраст при КТ гострого живота? Зазвичай ні: внутрішньовенного контрастування достатньо, а пероральний контраст затримує дослідження. Його використовують за окремими показаннями — пошук нориці, неспроможності анастомозу, водорозчинний контраст при спайковій непрохідності.

Чи можна виявити перфорацію без вільного газу? Так. При перфорації тонкої кишки чи прикритій перфорації вільного газу може бути мало або не бути. Тоді допомагають локальні ознаки: потовщення стінки, інфільтрація клітковини, рідина, вихід контрасту.

Як відрізнити спайкову непрохідність від странгуляційної на КТ? Спайкова непрохідність без ускладнень — одна перехідна зона без утворення, стінка кишки контрастується нормально. На странгуляцію вказують петля з двома точками обструкції, симптом вихору, знижене контрастування стінки, набряк брижі, вільна рідина.

Що робити, якщо КТ без ознак ішемії, а клініка тяжка? КТ не виключає ішемію повністю. Рішення приймає хірург, ураховуючи клініку, лактат і динаміку; за потреби — повторна КТ або діагностична лапароскопія.

Розібрати гострий живіт на клінічних випадках

КТ-діагностику перфорацій шлунка і дванадцятипалої кишки, швидкий пошук джерела перфорації, тонко- і товстокишкову непрохідність та завороти кишки на реальних кейсах розібрано на майстер-класі «КТ-діагностика гострої абдомінальної патології: від кишкової непрохідності до перфорацій порожнистих органів». Лекцію веде Наталя Сергіївна Грінчук — лікарка-рентгенолог, членкиня АРУ, ВАР, ESR, клінічна лікарня «Феофанія» ДУС. Запис можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.

Також на тему:

• «Злукова та странгуляційна кишкова непрохідність: сучасна діагностика та лапароскопічна хірургічна тактика» — погляд хірурга;
• «КТ-діагностика захворювань товстої кишки: від новоутворень до запальних процесів»;
• «КТ-діагностика гострого панкреатиту та панкреонекрозу».

Джерела

• ten Broek RPG та ін. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery, 2018.
• Millet I та ін. Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. European Radiology, 2015.
• Bala M та ін. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery, 2022.
• Tian BWCA та ін. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World Journal of Emergency Surgery, 2023.

Оновлено: 31 жовтня 2026 року.

Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря.