Гострий панкреатит: діагностика, КТ та лікування за IAP 2025

Гострий панкреатит — від легкої форми, що минає за кілька днів, до некротичного з поліорганною недостатністю і летальністю до 40% у пацієнтів зі стійкою органною недостатністю. У 2025 році Міжнародна асоціація панкреатологів (IAP) разом з американським, європейським, індійським і японським товариствами оновила настанови: 96 питань — від діагнозу до інфікованого некрозу. Розбираємо головне для хірурга, рентгенолога і терапевта: як ставити діагноз, коли робити КТ і як її оцінювати, скільки рідини вводити, коли годувати і коли втручатися при некрозі.

Коротко. Діагноз — 2 з 3 критеріїв: біль у верхній частині живота, ліпаза чи амілаза понад 3 норми, ознаки панкреатиту на візуалізації. Тяжкість визначає стійка (понад 48 годин) органна недостатність. КТ не потрібна рутинно для ранньої оцінки тяжкості: для оцінки некрозу її оптимально робити через 72–96 годин від початку симптомів, а раніше — за діагностичної невизначеності, підозри на іншу ургентну патологію або погіршення. Рідина — розчин Рінгера лактат, помірно, 1,5 мл/кг/год. Годувати рано: звичайна нежирна їжа, щойно є апетит і немає блювання. Профілактичні антибіотики не рекомендовані. ЕРХПГ у перші 72 години — лише при холангіті. Інфікований некроз — поетапний підхід і, за можливості, після відмежування (близько 3–4 тижнів).

Діагноз: 2 з 3 критеріїв

За IAP 2025 гострий панкреатит діагностують за наявності двох із трьох ознак:

1. гострий біль у верхній частині живота;
2. ліпаза або амілаза сироватки понад 3 верхні межі норми;
3. ознаки гострого запалення підшлункової залози (з некрозом або без) на візуалізації — зазвичай КТ або УЗД.

Поріг «3 норми» має обмеження: рівень нижче трьох норм панкреатит не виключає, а вище — може мати непанкреатичні причини.

Причину шукають ще в стаціонарі: попередні епізоди, жовчнокам'яна хвороба, алкоголь, ліки, відома гіпертригліцеридемія, травма, нещодавні втручання (зокрема ЕРХПГ), сімейний анамнез. Обов'язкові печінкові проби, кальцій і тригліцериди, УЗД жовчного міхура і жовчних проток.

Тяжкість: що прогнозує перебіг

Перегляд Атлантської класифікації (2012) виділяє три ступені:

За IAP 2025:

• стійка (понад 48 годин) органна недостатність — найважливіший чинник прогнозу смертності (сильна рекомендація, висока якість доказів);
• для прогнозу тяжкого панкреатиту — SIRS при надходженні і стійкий SIRS через 48 годин, окремо або разом із високим С-реактивним білком чи інтерлейкіном-6;
• якщо досвіду немає на місці — пацієнтів з органною недостатністю чи інфікованим некрозом переводять до центру з великим досвідом;
• при тяжкому панкреатиті рекомендовано вимірювати внутрішньочеревний тиск; якщо він понад 12 мм рт. ст. — контролювати періодично.

КТ при гострому панкреатиті: коли і як

Коли робити

За IAP 2025 первинну КТ роблять, якщо:

• діагноз сумнівний;
• немає відповіді на консервативне лікування або стан погіршується.

Оптимальний час для КТ з метою оцінки тяжкості — не раніше 72–96 годин від початку симптомів: раніше некроз ще може не відмежуватися, і КТ недооцінює тяжкість. Повторну КТ з контрастуванням роблять, коли розглядають втручання з приводу місцевих ускладнень або стан погіршується. МРТ — альтернатива, зокрема для оцінки рідкого і некротичного вмісту скупчень.

Морфологія: набряковий чи некротичний

• Інтерстиційний набряковий панкреатит — дифузне або вогнищеве збільшення залози, однорідне контрастування, інфільтрація парапанкреатичної клітковини.
• Некротичний панкреатит — ділянки паренхіми, що не накопичують контраст, та/або некроз парапанкреатичної клітковини.

Скупчення рідини (Атланта 2012)

Не кожне гостре скупчення з часом перетворюється на псевдокісту чи WON — частина скупчень розсмоктується. Для діагнозу важливі сформована стінка і характер вмісту. Від цього розмежування залежить тактика: псевдокіста і відмежований некроз — різні стани, а втручання при некрозі краще відкладати до відмежування.

Шкали тяжкості за КТ

Індекс тяжкості за КТ (CTSI, Balthazar, 1990):

Плюс бали за некроз: немає — 0, до 30% — 2, 30–50% — 4, понад 50% — 6. Сума — від 0 до 10.

Модифікований індекс (mCTSI, Mortele, 2004) простіший:

За mCTSI виділяють легкі (0–2 бали), помірні (4–6) і тяжкі (8–10) морфологічні зміни. Ці категорії не тотожні клінічній тяжкості за Атлантською класифікацією, де вирішальне значення має органна недостатність: високий бал за КТ без стійкої органної недостатності ще не означає тяжкого панкреатиту.

КТ-шкали добре описують морфологію, але для прогнозу результату головне — клінічна органна недостатність.

Позапанкреатичні ускладнення: що має побачити рентгенолог

• Тромбоз селезінкової, ворітної, верхньої брижової вен. За IAP 2025 його найкраще діагностує КТ з контрастуванням. При ізольованому тромбозі селезінкової вени антикоагуляція не рекомендована; при поширенішому тромбозі — можлива.
• Псевдоаневризми і кровотеча — артеріальна фаза; метод вибору — ангіоемболізація, хірургія — якщо вона неможлива або неуспішна.
• Ішемія кишки, нориці, асцит, плевральний випіт, механічна жовтяниця.

Лікування за IAP 2025

Інфузійна терапія

• Розчин Рінгера лактат (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Виняток — тяжка гіперкальціємія: тоді ізотонічний розчин натрію хлориду.
• Помірна швидкість — 1,5 мл/кг/год; болюс — при гіповолемії або гіпотензії під час надходження; далі — за гематокритом і клінічними ознаками.
• Орієнтири достатньої інфузії: середній АТ 65–85 мм рт. ст., діурез не менше 0,5 мл/кг/год, сечовина крові (BUN) менше 20 мг/дл, гематокрит менше 44%. Інвазивний моніторинг — лише у відділенні інтенсивної терапії.

Знеболення

Біль — головний симптом і впливає на результат. За європейськими настановами UEG 2026 щодо болю при гострому панкреатиті: для оцінки — числова шкала болю; при легкому і помірному болю може бути достатньо сходинок знеболення ВООЗ; при сильному — основа опіоїди; доказів, що опіоїди шкодять при панкреатиті, немає. Настанови пропонують сильні опіоїди, зокрема бупренорфін і пентазоцин, — але це слабка рекомендація з низькою якістю доказів, тож препарат обирають індивідуально з урахуванням інтенсивності болю, протипоказань і доступності.

Харчування

• При прогнозовано легкому і середньотяжкому панкреатиті їжу дозволяють якомога раніше — щойно є апетит і немає блювання. Безпечно починати одразу зі звичайної нежирної твердої їжі (сильна рекомендація).
• Якщо пацієнт не може їсти — раннє ентеральне харчування через зонд, бажано в перші 72 години; назогастральний і назоєюнальний зонд однаково прийнятні.
• Парентеральне харчування — лише якщо ентеральне не забезпечує потреб.

Антибіотики і пробіотики

• Профілактичні антибіотики не рекомендовані — зокрема при прогнозовано тяжкому і некротичному панкреатиті (сильна рекомендація, висока якість доказів).
• Пробіотики для профілактики інфекційних ускладнень не рекомендовані.

Біліарний панкреатит

• Рання ЕРХПГ зі сфінктеротомією (у перші 72 години) не рекомендована без холангіту — ні при легкому, ні при прогнозовано тяжкому панкреатиті.
• При гострому холангіті рання ЕРХПГ рекомендована.
• Планова ЕРХПГ — якщо камінь холедоха підтверджено на ендоУЗД або МРХПГ.
• Холецистектомія: при легкому біліарному панкреатиті — у ту саму госпіталізацію (запобігає рецидиву); при середньотяжкому і тяжкому, особливо некротичному, — відкласти.

Гіпертригліцеридемічний панкреатит

Крім стандартного лікування — інсулін як терапія першої лінії для зниження тригліцеридів у пацієнтів з діабетом; у пацієнтів без діабету його також можна розглянути.

Некротичний панкреатит: коли втручатися

• Стерильний некроз у ранній фазі — консервативне лікування.
• Інфікований некроз діагностують за сукупністю клінічних, лабораторних і КТ-даних (наприклад, газ у некротичному скупченні); рутинна тонкоголкова аспірація не рекомендована.
• Показання до втручання: підозра на інфікований некроз або підтверджений некроз із клінічним погіршенням; тривалий симптомний стерильний відмежований некроз (біль, непрохідність шлунка, кишки чи жовчних шляхів, неможливість харчування); рідше — кровотеча, ішемія кишки, нориці.
• Терміни: втручання за можливості відкладають до відмежування некрозу, що зазвичай триває близько 3–4 тижнів. Раніше (до 4 тижнів) дренування доречне, якщо консервативне лікування, зокрема антибіотики, не допомагає.
• Поетапний підхід (step-up): спершу антибіотики → черезшкірне або ендоскопічне трансмуральне дренування → за потреби мініінвазивна некректомія (заочеревинним доступом або пероральна ендоскопічна). Для інфікованого WON або при некрозі понад 30% скупчення перевагу мають металеві стенти з широким просвітом (LAMS).
• Некректомія — якщо попри антибіотики за чутливістю та адекватне дренування зберігаються гарячка чи сепсис.

Приклад структурованого КТ-висновку при некротичному панкреатиті

Умовний приклад — адаптуйте до шаблону вашого закладу:

• Дослідження: КТ черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням (панкреатична і портальна фази), 5-та доба від початку болю.
• Підшлункова залоза: збільшена; ділянка паренхіми тіла і хвоста без накопичення контрасту — близько 40% залози.
• Скупчення: гостре некротичне скупчення в сальниковій сумці 9 × 6 см з неоднорідним вмістом, без чіткої капсули, без газу.
• Перипанкреатична клітковина: виражена інфільтрація, рідина по лівому бічному каналу.
• Судини: селезінкова вена прохідна, псевдоаневризм не виявлено.
• Інше: невеликий лівобічний плевральний випіт.
• Висновок: гострий некротичний панкреатит, некроз паренхими понад 30%, гостре некротичне скупчення без ознак інфікування. CTSI 8 (Balthazar E + некроз 30–50%), mCTSI 10. Рекомендовано динамічне КТ-спостереження при погіршенні або перед втручанням.

Типові помилки

1. КТ в перший день «для оцінки тяжкості» — некроз ще не видно, тяжкість недооцінюють.
2. Агресивна інфузія «що більше, то краще» замість помірної швидкості з контролем цільових показників.
3. Голод «для спокою залози» — раннє годування безпечне і корисне.
4. Профілактичні антибіотики при тяжкому чи некротичному панкреатиті.
5. Рання ЕРХПГ без холангіту.
6. Ранні відкриті операції при некрозі замість поетапного підходу і очікування відмежування.
7. Відкладена холецистектомія при легкому біліарному панкреатиті — ризик повторного епізоду.

Часті запитання

Чи потрібна КТ кожному пацієнту з панкреатитом? Ні. За IAP 2025 — при сумнівному діагнозі або коли стан не покращується чи погіршується. Для оцінки некрозу оптимально — через 72–96 годин від початку; раніше — якщо діагноз неясний або є підозра на іншу ургентну патологію.

Скільки рідини вводити? Помірно: 1,5 мл/кг/год розчину Рінгера лактат, болюс — при гіповолемії чи гіпотензії, далі — за гематокритом, діурезом, сечовиною і тиском.

Коли можна їсти? При легкому і середньотяжкому панкреатиті — щойно з'явився апетит і немає блювання; одразу звичайна нежирна тверда їжа.

Чи потрібні антибіотики при некротичному панкреатиті? Профілактично — ні. Антибіотики призначають при підозрі на інфікований некроз або інших інфекціях.

Коли оперувати жовчний міхур після біліарного панкреатиту? При легкому — в ту ж госпіталізацію. При середньотяжкому і тяжкому — відкласти, особливо при некрозі.

Розібрати панкреатит на клінічних випадках

Протоколи лікування гострого панкреатиту, оцінку тяжкості, «коли і як треба оперувати» і клінічні випадки з власної практики розібрано на майстер-класі «Гострий панкреатит: протоколи лікування та клінічні кейси з власної практики». Лекцію веде Віталій Вікторович Русаков — хірург, ендоскопіст, член IFSO та ESCP.

КТ-морфологію від набрякового панкреатиту до панкреонекрозу, шкали Balthazar і mCTSI, класифікацію ускладнень і позапанкреатичні зміни — на майстер-класі «КТ-діагностика гострого панкреатиту та панкреонекрозу: оцінка тяжкості, ускладнень та розбір клінічних випадків». Лекцію веде Тетяна Ігорівна Петренко — лікар-рентгенолог, Клінічна лікарня швидкої допомоги, м. Вінниця.

Записи обох майстер-класів можна придбати окремо або переглянути за підпискою Docstream.

Також на тему: стаття «Гострий живіт на КТ: кишкова непрохідність, перфорація і заворот кишки».

Джерела

• IAP/APA/EPC/IPC/JPS Working Group. International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025. Pancreatology, 2025. Повний текст у відкритому доступі (Erasmus University Rotterdam).
• Pandanaboyana S та ін. European Interdisciplinary Guidelines on Pain Management in Acute Pancreatitis. United European Gastroenterology Journal, 2026.
• Banks PA та ін. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013.
• Balthazar EJ та ін. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology, 1990.
• Mortele KJ та ін. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. American Journal of Roentgenology, 2004.

Оновлено: 1 листопада 2026 року.

Матеріал має інформаційний характер для медичних фахівців і не замінює чинних клінічних настанов та рішення лікаря.